Ada satu singkatan sakti di lingkungan dinas kesehatan dan rumah sakit pelat merah kita: BLUD. Singkatan dari Badan Layanan Umum Daerah.
Waktu konsep ini pertama kali disahkan lewat undang-undang bertahun-tahun silam, tepuk tangan bergema riuh di mana-mana. Idenya brilian sekali. Hebat luar biasa. Rumah sakit umum daerah (RSUD) dan puskesmas yang selama ini geraknya lumpuh diikat tali birokrasi, kini diberi sayap kebebasan.
Konsepnya sederhana: beri fleksibilitas keuangan. Pendapatan rumah sakit tidak perlu disetor seratus persen ke kas daerah lalu menunggu berbulan-bulan untuk dicairkan kembali lewat ketok palu APBD. Direktur rumah sakit boleh belanja obat langsung, boleh merekrut dokter spesialis kontrak, boleh mengelola cash flow layaknya korporasi swasta yang lincah.
Tapi ada buntutnya: rumah sakit diminta belajar mandiri secara finansial.
Di sinilah letak awal petaka moral birokrasi kita bermula.
Begitu baju BLUD disematkan ke pundak direktur rumah sakit, watak institusi pelayanan dasar itu perlahan terbelah dua. Satu kakinya berdiri di atas sumpah Hippocrates dan mandat konstitusi untuk melindungi nyawa orang miskin, sementara satu kakinya lagi dipaksa berdiri di atas target setoran Pendapatan Asli Daerah (PAD) yang ditetapkan bupati dan dewan perwakilan rakyat daerah.
Rumah sakit pemerintah perlahan menjelma menjadi makhluk setengah dewa setengah tengkulak. Mau murni melayani pasien miskin, manajemen ditekan agar jangan sampai merugi. Mau murni memburu laba layaknya rumah sakit swasta mewah, plang di gerbang depannya jelas bertuliskan milik pemerintah daerah.
Ketika Orang Sakit Dihitung Sebagai Target Omzet
Saya pernah berkunjung ke sebuah rumah sakit umum daerah di Jawa Tengah. Di ruang kerja sang direktur rumah sakit—seorang dokter spesialis bedah senior yang wajahnya tampak letih luar biasa—terpajang grafik warna-warni di dinding.
Saya mengira grafik itu mencatat angka penurunan kematian ibu melahirkan, atau statistik keberhasilan penyembuhan demam berdarah.
Ternyata bukan.
Grafik itu memperlihatkan kurva pencapaian target penerimaan kas BLUD bulan berjalan. Di sudut bawah ada angka merah berkedip: realisasi pendapatan baru 82 persen dari target kuartal ketiga.
“Pak,” bisik sang dokter spesialis kepada saya sambil memijat keningnya. “Dulu saya sekolah kedokteran belasan tahun diajari cara menyelamatkan nyawa orang dan mensterilkan pisau bedah. Sekarang, setiap Senin pagi saya harus memimpin rapat layaknya manajer cabang perbankan. Saya dipusingkan urusan Bed Occupancy Rate (BOR), margin obat resep, dan klaim BPJS yang pending miliaran rupiah.”
Tragis sekali.
Dalam forum rapat koordinasi tim anggaran pemerintah daerah (TAPD), kepala dinas kesehatan dan direktur RSUD tidak lagi ditagih berapa banyak warga miskin yang berhasil disembuhkan tanpa mengeluarkan biaya sepeser pun. Pertanyaan pertama bupati atau sekretaris daerah biasanya berbunyi ketus: “Berapa proyeksi kontribusi pendapatan BLUD rumah sakit kalian untuk menopang defisit APBD tahun depan?”
Ketika orang sakit dipandang sebagai unit pendapatan, maka logika yang berjalan di koridor rumah sakit otomatis bergeser. Muncul naluri bisnis yang dingin dan tanpa ampun.
Coba kita bedah perbedaan kontras antara mandat dasar pelayanan publik dengan kenyataan logika bisnis BLUD di lapangan:
| Aspek Tata Kelola | Mandat Pelayanan Publik Sejati | Realitas Logika Bisnis BLUD | Akibat Riil Terhadap Pasien |
| Fokus Utama Fasilitas | Memperbanyak ruang rawat inap Kelas 3 yang murah, bersih, dan memadai | Memperluas paviliun VIP dan VVIP dengan fasilitas setara hotel berbintang | Pasien BPJS miskin sering ditolak dengan alasan klasik: “Kamar Kelas 3 penuh” |
| Pengelolaan Resep & Obat | Meresepkan obat generik esensial sesuai Formularium Nasional | Mendorong pemakaian obat paten berbayar di luar tanggungan jaminan | Beban kantong keluarga pasien membengkak untuk menebus obat luar |
| Pemanfaatan Alat Medis | Mengutamakan diagnosis klinis dokter secara cermat dan bertahap | Mengejar tingkat okupansi alat canggih (CT Scan, MRI) demi bayar sewa modal | Pasien diarahkan menjalani uji laboratorium berulang yang tidak mendesak |
| Kriteria Keberhasilan Direksi | Rendahnya angka kematian dan tingginya kepuasan warga miskin | Tercapainya target setoran surplus pendapatan dan predikat WTP laporan keuangan | Rumah sakit dikelola seperti mal kesehatan daripada tempat perlindungan rakyat |
| Penerimaan Pasien Rujukan | Menerima seluruh kondisi pasien kritis tanpa syarat administrasi awal | Memilih-milih rujukan kasus medis yang biaya klaimnya dinilai menguntungkan | Pasien penyakit kronis komplikasi sering dipingpong antarrumah sakit |
Lihat tabel itu baik-baik. Ketika institusi publik dipaksa mengejar cost recovery, maka pasien kelas bawah otomatis menjadi beban neraca akuntansi.
Pasien rawat inap Kelas 3 dengan penyakit berat dan masa tinggal berminggu-minggu dianggap membebani efisiensi kas. Sebaliknya, pasien mandiri yang menyewa kamar VIP dengan lantai marmer diperebutkan karena memberikan marjin keuntungan tunai yang gemuk.
Rumah sakit pemerintah perlahan melupakan jati dirinya. Mereka berkejaran menata lobi utama agar wangi mirip lobi hotel bintang empat, sementara di selasar belakang, pasien rujukan dari desa-desa pelosok terbaring di atas brankar berkarat di lorong gelap, menunggu kepastian giliran masuk ruang periksa.
Terjepit di Antara Regulasi Tarif dan Defisit BPJS
Apakah para direktur rumah sakit dan dokter di RSUD itu orang-orang yang berhati dingin dan tega?
Sama sekali tidak. Banyak dari mereka adalah dokter-dokter berdedikasi tinggi yang rela tidak tidur dua hari demi menolong operasi darurat korban kecelakaan.
Mereka terjepit di tengah sistem yang zalim.
Di satu sisi, pemerintah pusat meluncurkan program jaminan kesehatan nasional lewat BPJS Kesehatan dengan tarif paket INA-CBGs yang luar biasa ketat. Tarif itu sering kali berada jauh di bawah biaya riil tindakan medis di lapangan. Tindakan operasi tertentu yang membutuhkan bahan medis habis pakai senilai sepuluh juta rupiah, tarif klaim penggantian paketnya dari sistem jaminan mungkin hanya dipatok tujuh juta rupiah.
Di sisi lain, pemerintah daerah menuntut rumah sakit BLUD harus mandiri dan tidak boleh terus-menerus menyusu pada kucuran dana APBD.
Mari kita tengok simulasi cash flow harian sebuah RSUD BLUD tipe B dalam menghadapi sengkarut penagihan klaim jaminan:
| Komponen Arus Kas Bulanan | Rata-rata Nilai Finansial | Persoalan Operasional yang Terjadi | Dampak Langsung ke Manajemen |
| Klaim Pengajuan ke BPJS | Rp 15.000.000.000 | Pending verifikasi dokumen, dispute koding, dan masa tunggu cair hingga 60-90 hari | Likuiditas kas rumah sakit mengalami pendarahan hebat setiap bulan |
| Kewajiban Bayar Distributor Obat | Rp 6.000.000.000 | Distributor farmasi mengancam mogok pasok jika utang jatuh tempo lewat 30 hari | Stok obat paten dan cairan infus kritis terancam habis sewaktu-waktu |
| Gaji Pegawai Kontrak & Jasa Medis | Rp 5.500.000.000 | Dokter dan perawat fungsional bergantung pada insentif pembagian jasa medis | Insentif tertunda berbulan-bulan, menurunkan moral kerja tenaga medis |
| Biaya Pemeliharaan & Alat Medis | Rp 2.000.000.000 | Kerusakan suku cadang mesin rontgen atau hemodialisis harus segera diperbaiki tunai | Perbaikan fasilitas dasar sering kali terpaksa ditunda atau dikurangi kualitasnya |
| Surplus Bersih Kas Tunai Riil | Minus (Defisit Operasional) | Ditutup dengan utang bank daerah atau pemotongan alokasi pemeliharaan | Direksi ditekan pemda karena dianggap gagal mengelola unit bisnis |
Dalam posisi terjepit seperti tabel di atas, apa yang bisa dilakukan manajemen rumah sakit?
Mereka terpaksa memutar otak secara pragmatis. Kalau klaim BPJS macet dan kas tiris, cara tercepat mendapatkan uang tunai untuk membayar tagihan infus dan gaji perawat honorer adalah membuka poli eksekutif, menaikkan tarif layanan non-BPJS, atau mencari pasien umum yang sanggup membayar tunai tanpa perantara asuransi sosial.
Pemerintah pusat dan daerah seolah menutup mata. Mereka ingin terlihat mulia di mata konstituen dengan program jaminan kesehatan berbiaya murah, tetapi ongkos efisiensinya dibebankan mentah-mentah ke pundak fasilitas kesehatan di garis depan.
Menular ke Puskesmas
Penyakit logika bisnis BLUD ini tidak hanya menyerang rumah sakit rujukan. Belakangan, racun yang sama disuntikkan ke tingkat fasilitas kesehatan pertama: Puskesmas.
Sekarang ini, ribuan puskesmas di seluruh penjuru Indonesia beramai-ramai diubah statusnya menjadi BLUD Puskesmas. Tujuannya terdengar manis di surat edaran: agar kepala puskesmas leluasa mengelola dana kapitasi BPJS dan operasional pemeliharaan gedung.
Namun apa yang terjadi pada filosofi dasar puskesmas?
Fungsi hakiki puskesmas sejak republik ini berdiri adalah usaha promotif dan preventif: menjaga masyarakat agar tetap sehat. Puskesmas bertugas mendidik ibu hamil agar gizi bayinya tercukupi, memeriksa sanitasi jamban warga desa, membasmi sarang nyamuk aedes aegypti di selokan, dan memastikan imunisasi anak balita lengkap.
Semakin sepi puskesmas dari orang sakit, seharusnya itu tanda kepala puskesmasnya berhasil gemilang menjaga wilayahnya tetap sehat walafiat.
Tetapi di era BLUD dan sistem jaminan hari ini, pendapatan puskesmas bergantung pada dua hal: jumlah peserta terdaftar dan jumlah kunjungan pasien sakit ke loket.
Jika warga di sebuah kecamatan hidup sehat, jarang berobat, dan makan sayur bersih setiap hari, pos pendapatan retribusi dan klaim tindakan puskesmas justru bisa menurun. Sebaliknya, puskesmas yang setiap pagi diserbu antrean ratusan orang batuk, pusing, dan demam justru mencatatkan perputaran dana operasional yang sangat ramai.
Petugas promosi kesehatan yang seharusnya berkeliling masuk ke kampung-kampung mengedukasi warga soal pencegahan hipertensi, kini ditarik duduk di depan komputer meja pendaftaran. Mereka sibuk menginput berkas digital verifikasi kartu jaminan.
Logika pencegahan dikalahkan oleh rutinitas loket pengobatan. Puskesmas kita pelan-pelan bermutasi dari pusat pencegahan penyakit menjadi sekadar klinik kuratif mini yang berburu target retribusi daerah.
Mengembalikan Nyawa Pelayanan Dasar
Kita harus berani jujur: mencampuradukkan urusan keselamatan nyawa rakyat jelata dengan logika laba-rugi korporasi adalah kekeliruan moral yang sangat fatal.
Birokrasi boleh menghemat pengeluaran perjalanan dinas. Pemerintah daerah boleh memotong anggaran mobil dinas pejabat hingga nol rupiah. Tetapi pemerintah tidak boleh berhitung untung-rugi ketika berhadapan dengan orang miskin yang sesak napas di depan pintu instalasi gawat darurat.
Kesehatan bukanlah komoditas dagang seperti semen, baja, atau beras impor. Hak atas kesehatan adalah kewajiban dasar negara yang dijamin langsung oleh konstitusi.
Lalu bagaimana cara membebaskan RSUD dan puskesmas dari jeratan dilema BLUD yang menyiksa ini?
Ada empat langkah mendasar yang harus segera diambil oleh para pengambil kebijakan:
- Hapus Target Setoran PAD untuk Faskes BLUD. Terbitkan aturan tegas dari Kementerian Dalam Negeri dan Kementerian Keuangan: rumah sakit dan puskesmas berstatus BLUD diharamkan dibebani target kontribusi pendapatan asli daerah untuk kas pemda. Seluruh surplus pendapatan layanan harus wajib diputar kembali seratus persen untuk subsidi silang kamar kelas 3, penambahan stok obat generik gratis, dan peningkatan kualitas alat medis publik.
- Pisahkan Manajemen Medis dan Manajemen Bisnis. Kembalikan dokter dan tenaga medis murni ke ruang perawatan dan meja operasi. Jangan jadikan dokter spesialis sebagai akuntan yang pusing menghitung marjin laba obat. Rekrut profesional manajemen rumah sakit yang bertugas murni merapikan efisiensi rantai pasok dan digitalisasi klaim tanpa intervensi target komersial dari kepala daerah.
- Penuhi Biaya Operasional Dasar Lewat APBD. Pemerintah daerah tidak boleh berlepas tangan setelah menetapkan status BLUD. Biaya gaji tenaga kesehatan tetap, listrik ruang gawat darurat, dan perawatan gedung utama harus tetap ditanggung penuh oleh APBD. BLUD hanya difungsikan untuk fleksibilitas belanja medis tak terduga, bukan untuk membiayai kelangsungan hidup rumah sakit dari nol.
- Ubah Indikator Kinerja Direktur RSUD. Jangan lagi mengukur prestasi direktur rumah sakit dari predikat keuangan atau besaran angka pendapatan bruto. Ukur keberhasilan kepemimpinannya dari tiga parameter nyata: angka penurunan kematian pasien darurat (response time), ketiadaan antrean obat di apotek publik, dan nol laporan penolakan warga miskin pemegang kartu jaminan sosial.
Sebuah negara diukur derajat peradaban dan kemuliaannya bukan dari megahnya ruang paviliun VIP rumah sakit pemerintahannya.
Peradaban sebuah bangsa diukur dari bagaimana fasilitas kesehatan pemerintah memperlakukan warganya yang paling miskin, paling lemah, dan paling tak berdaya ketika mereka mengetuk pintu rumah sakit di tengah malam gulita.
BLUD diciptakan untuk mempermudah birokrasi menolong manusia, bukan untuk mengorbankan nurani demi menambal kas pemerintah daerah.
Sudahi menjadikan penyakit rakyat sebagai target angka bisnis. Kembalikan rumah sakit pelat merah kita sebagai rumah perlindungan bagi mereka yang tak sanggup membeli kesembuhan di klinik swasta mewah!
